Askeb ANC Fisiologi

ASUHAN KEBIDANAN NY “S” GESTASI 33 MINGGU

3 HARI DI PKM BATUPANGA

TANGGAL 15 FEB 2014

STEP. I IDENTIFIKASI DATA DASAR

NO. Register                           : -

Tanggal Kunjungan                 : 15 Februari 2014 pukul 10.00 Wita.

Tanggal Pengkajian                : 15 Februari 2014 pukul 10.03 Wita.

A.    Identitas Istri / Suami

Nama                    : Ny “S” / Tn “H”

Umur                     : 41 Th / 51 Th

Nikah                     : 1 kali lamanya ± 5 tahun

Suku                      : Mandar

Agama                  : Islam

Pendidikan            : SD / SD

Pekerjaan              : IRT / Tani

Alamat                   : Siratuang

B.    Data Kehamilan Sekarang

1.    Ini adalah kehamilan pertama.

2.    HPHT : 26 Juni 2013.

3.    Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang.

4.    Janin bergerak kuat di bagian kiri perut ibu.

5.    Ibu mengatakan bahwa dirinya sering mengeluh kencing sedikit demi sedikit.

6.    Ibu mendapatkan imunisasi TT 2 kali selama hamil.

7.    Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil.

C.   Riwayat Menstruasi

1.    Menarche                    : ± 4 tahun

2.    Siklus haid                   : 28 – 30 hari

3.    Lama haid                   : 7 – 8 hari

4.    Dysmenorhoe                         : Tidak ada

D.   Riwayat Kesehatan

1.    Ibu tidak ada riwayat penyakit keturunan.

2.    Ibu tidak pernah menderita penyakit menular

E.    Data Psikosial, Ekonomi, & Spiritual

1.    Ibu & keluarga sangat senang dengan kehamilan sekarang

2.    Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

3.    Rencana persalinan di Puskesmas & yang  menanggung biaya adalah suami.

4.    Ibu & keluarga senantiasa berdoa agar diberikan kelancaran dalam menghadapi proses persalinan nanti.

F.    Pada Pemenuhan Kebutuhan Dasar Selama Hamil

1.    Nutrisi

Jenis makanan           : nasi, sayur, ikan

Frekwensi makanan   : 3 x sehari

Frekwensi minum       : 7 – 8 gelas / hari

2.    Eliminasi

BAK     : 7 – 8 kali sekari

BAB     : 1 – 2 kali sekari

3.    Istirahat tidur

Tidur siang                  : 12.00 – 15.00 wita.

Tidur malam                : 20.00 – 05.00 wita.

4.    Personal hygiene

1.    Mandi                    : 2 x sehari

2.    Mencuci rambut    : 2 x seminggu

3.    Menggosok gigi     : 2 x sehari

4.    Ganti pakaian        : 1 x sehari

5.    Potong kuku          : 1 x seminggu

G.   Pemeriksaan Umum

1.      Keadaan umum        : Baik

2.      Kesadaran                : Komposmentis

3.      TTV               :

TD     : 120/p MmHg

N       : /menit

P       : /menit

S       : 36,5

4.      Lila                : 378 cm

5.      TB                 : 156,5 cm

6.      BB sebelum hamil    : 62 kg

7.      BB selama hamil      : 84,5 kg

H.   Pemeriksaan Fisik

Kepala       : -     Tidak ada benjolan & nyeri tekan.

-          Konjungtira merah muda, & sklera putih.

-          Tidak ada cloasma gravidarum.

-          Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid & vena jugularis.

Payudara : -     Puting susu menonjol.

-          Areola mammae berwarna coklat kehitaman.

-          Tidak ada nyeri tekan.

Abdomen : -     Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

-          Tonus perut tampak tegang.

-          Tidak ada luka bekas operasi.

-          Tampak adanya striae gravidarum /striae livide.

Palpasi          :

-          Leopold I             : Tfu 37 cm.

-          Leopold II            : Teraba lebar & keras seperti papan di perut kanan ibu.

-          Leopold III           : Teraba bulat, keras, & melenting.

-            Leopold IV         : Konvergen ( ujung-ujung jari kedua tangan bisa dipertemukann.

Djj terdengar jelas dan kuat pada perut kanan ibu dengan frekwensi /i.

Lingkar perut             : 105 cm

TBJ                           : TFU x L.P = 105  x 37 = 3885 gram.

Ekstremitas atas & bawah            :  -    Tidak ada oedema & varices

-          Refleks patella (+)

I.      Pemeriksaan Penunjang

-          Pemeriksaan Lab        : HB                 : 12,5gr/dl.

  Protein urine : -

  Gol. Darah    : -

-          Pemeriksaan USG     : -

STEP. II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa         : G 1 P 0 A 0, Gestasi 33 minggu 3 hari, prsentase kepala, BAP, tunggal, hidup, keadaan ibu baik.

1.    G1P0A0

Data Subjektif       : Ini adalah kehamilan pertama.

Data Objektif         :

a.     Abdomen nampak tegang.

b.    Tampak adanya striae gradivarum & striae livide.

Analisa & Interpretasi data :

      Dari keterangan ibu yang mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama ditunjang nampaknya tonus otot perut yang tegang yang dikarenakan belum pernah mengalami peregangan sebelumnya serta pada primigravida terjadi pelepasan. FSH yang menyebabkan pigmentasi pada kulit, akibatnya kapiler-kapiler pada dinding kulit pecah sehingga timbullah striae livide.

(Prawirohardjo edisi keempat, hal 197 ).

2.    Gestasi 33 minggu 3 hari

Data Subjektif       : HPHT : 26 juni 2013

Data Objektif         : Tanggal pengkajian : 12 februari 2014

Analisa & Interpretasi data :

      Dari HPHT tanggal 26 juni 2013 sampai pengkajian 15 februari 2014 yang dihitung berdasarkan hukum Neagle maka didapat masa gestasi 33 minggu 3 hari ( Nurul Jannah, hal: 82 ).

3.    PUKA

Data Subjektif       : janin bergerak kuat dibagian kiri perut ibu.

Data Objektif         :

a.    Leopold II : Teraba datar, lebar & keras seperti papan disebelah kanan ibu.

b.    Auskultasi DJJ terdengar jelas pada perut sebelah kanan ibu.

Analisa & Interpretasi data :

      Pada palpasi leopold II teraba tekanan yang keras, lebar & datar seperti papan yang merupakan punggung janin terletak disisi kanan ibu, sedangkan pada sisi kiri teraba bagian-bagian kecil janin ( sinopsis obstetri, hal : 50 )

4.    Presentase Kepala

Data Subjektif       : -

Data Objektif         : Leopold III : Teraba keras, bulat, & melenting.

Analisa & Interpretasi data :

      Dari hasil pemeriksaan yang menunjukkan bahwa bagian bawah teraba bulat, keras, & melenting yang menandakan bagian terendah adalah kepala. ( Nurul Jannah : 125 )

5.    BAP

Data Subjektif       : -

Data Objektif         : Leopold IV : Konvergen ( ujung-ujung jari kedua tangan bisa dipertemukan ).

Analisa & Interpretasi data :

      Pada palpasi leopold IV jika kedua tangan masih bisa dipertemukan atau konvergen berarti kepala belum masuk panggul. (Nurul Jannah, hal : 127 )

6.    Tunggal

Data Suvjektif       : Janin bergerak kuat disebelah kiri perut ibu.

Data Objektif         :

a.    Lepold II          : teraba punggung disisi kanan dan bagian kecil janin pada bagian kiri ibu.

b.    Leopold III       : teraba kepala dibagian bawah perut ibu.

Analisa & Interpretasi data :

      Dengan pergerakan janin yang dirasakan pada satu tempat & pada bagian yang lain teraba satu kepala, punggung, bokong & bagian-bagian kecil janin menandakan bahwa janin tunggal ( obstetri fisiologi untad : 170 & manuaba : 133 )

7.    Hidup

Data Subjkektif     : Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang.

Data Objektif         : Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan frekwensi 146˟/i.

Analisa & Interpretasi data :

      Salah satu tanda pasti kehamilan adalah janin mulai bergerak pada usia kehamilan 16 – 20 minggu karena diusia kehamilan tersebut dinding uterus mulai menipis dan gerakan janin lebih kuat. Djj mulai berdenyut sejak awal minggu ke-4 setelah fertilisasi, bunyi jantung janin dapat terdeteksi dengan fetoskop dengan menggunakan teknik ultrasound atau sistem doppler, hal ini menandakan bahwa janin hidup. (prawirohardjo edisi empat, hal : 219)

8.    Keadaan ibu baik

Data Subjektif                   : -

Data Objektif                     :

a.    Keadaan umum          : Baik

b.      Kesadaran                 : Composmentis

c.     Konjungtiva                : Merah muda

d.    TTV                             :

TD       : 130/p Mmhg

      N         : /i

      P          :/i

 S         : 36,5˚C.

Analisa & Interpretasi data :

      Tanda-tanda Vital dalam batas normal tidak ada tanda-tanda anemia & keadaan umum ibu baik merupakan salah satu tanda keadaan ibu baik ( Prawirohardjo , hal : 99 )

STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIONAL

            Tidak ada data yang menunjang

STEP IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

            Tidak ada data yang menunjang

STEP V RENCANA TINDAKAN

Tujuan            :

1.    Kehamilan berlangsung normal.

2.    Ibu mendapat pengetahuan yang berhubungan dengan kehamilannya.

Kriteria           :

1.    Tidak terdapat tanda-tanda bahaya kehamilan ( perdarahan, pervaginam,  tidak ada pergerakan janin, KPD, demam, kejang ).

2.    Keadaan ibu & janin baik.

3.    TTV dalam batas normal yakni :

TD       : Sistole 90 – 130 Mmhg       Diastole 60 – 90 Mmhg

N         : 60 – 80 ˟/i

S          : 36,5 ˚C – 37,5˚C

P          : 16 - 18 ˟/menit.

4.    Ibu tenang & menerima keadaannya.

5.    bu dapat mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan.

6.    Ibu mengetahui keadaannya sekarang.

Intervensi       :

1.    Berikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaannya.

Rasional    : Dengan ibu mengetahui keadaan kehamilannya maka ibu dapat       diajak bekerjasama terhadap semua tindakan yang akan diberikan.

2.    Berikan dukungan moril kepada ibu.

Rasional    : Dengan adanya dukungan moril, ibu merasa diperhatikan sehingga ibu dapat lebih semangat & yakin dalam menghadapi kehamilannya.

3.    Anjuran ibu untuk mengonsumsi banyak buah & sayur.

Rasional    : Buah & sayur banyak mengandung vitamin & mineral yang baik untuk pertumbuhan bayi.

4.    Jelaskan pada ibu bahwa sering kencing merupaakan hal yang Fisiologis pada kehamilan trimester III

Rasional : Dengan memberi penjelasan diharapkan ibu dapat mengerti &   memahami bahwa sering kencing merupakan hal normal pada ibu hamil trimester III.

5.    Anjurkan ibu untuk banyak istirahat.

Rasional    : Istirahat dapat memberikan relaksasi pada otot-otot dan dapat mengurangi bebanj antung serta sel-sel darah merah akan maksimal pada saat istirahat.

6.    Anjurkan pada ibu untuk tidak mengangkat benda berat.

Rasional    : Penekanan yang semakin kuat dapat menyebabkan sistem peredaran darah ke ekstremitas bahwa tidak lancar yang dikarenakan gaya gravitasi  berlawanan arah dengan peredaran darah ke jantung, sehingga jika penekanan terlalu kuat akan menyebabkan jantung pembengkakan pada ekstremitas.

7.    HE tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yakni peredaran pervaginam; gerakan janin berkurang, KPD & sakit kepala hebat.

Rasional    : Ibu mengetahui tanda bahaya kehamilan & dapat lebih tanggap jika terjadi sesuatu pada kehamilannya.

8.    Mendiskusikan tentang persiapan persalinan.

Rasional    : Agar ibu memiliki persiapan persalinan yang matang dalam menghadapi proses persalinan baik fisik, psikis, biaya serta tempat yang tepat untuk kelahiran.

9.    Beri obat Kalak & Fe.

Rasional    : Kalak membantu dalam proses pembentukan gigi, tulang & kuku pada janin sedangkan Fe dapat memenuhi kebutuhan zat besi bagi ibu & janin.

10.  Anjurkan ibu untuk datang kembali atau follow up.

Rasional    : Dengan melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur maka dengan mudah kita dapat memantau kondisi ibu dan janin, selain itu dapat mendeteksi secara dini adanya komplikasi.

STEP VI IMPLEMENTASI

Tanggal 15 Februari 2014 pukul 10.05 Wita.

1.    Memberikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaannya, ibu mengerti & menanyakan apa yang harus dia lakukan agar kondisi dirinya serta kehamilannya tetap baik.

2.    Memberikan dukungan moril kepada ibu, ibu nampak tenang & menerima keadaannya.

3.    Mengajarkan ibu untuk banyak mengonsumsi buah & sayur, ibu mengerti & bersedia untuk mengonsumsi buah & sayur.

4.    Menjelaskan pada ibu bahwa sering kencing merupakan hal yang Fisiologis pada kehamilan trimester III, ibu menganguk.

5.    Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat, ibu menganguk.

6.    Menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat benda berat, ibu berjanji tidak akan mengangkat benda berat lagi.

7.    HE tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yakni pendarahan, pervaginam, KPD, gerakan janin berkurang. Ibu dapat mengulang apa yang disampaikan.

8.    Mendiskusikan tentang persiapan persalinan.

a.    Memilih tempat persalinan.

b.    Siapa yang menolong saat persalinan.

c.    Persiapan biaya persalinan.

d.    Kendaraan yang akan dipakai ke tempat pelayanan kesehatan.

Ibu bersedia menyiapkan persalinannya dengan memilih puskesmas sebagai tempat persalinannya, Bidan yang akan menolongnya, biaya yang ditanggung oleh suami, serta mobil sebagai kendaraan yang akan dipakai ke tempat pelayan kesehatan.

9.    Memberikan obat Kalak dengan dosis 3 x 1 / hari & Fe dengan dosis 1 x 1 /hari, ibu berjanji akan mengonsumsinya dengan tepat.

10.  Menganjurkan ibu untuk datang kembali,Ibu menjawab dengan anggukan.

STEP VII EVALUASI

Tanggal 15 Februari 2014 pukul 10.45 Wita.

1.    Ibu mengetahui keadaannya sekarang.

2.    Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan.

3.    Ibu tenang & menerima keadaannya.

PENDOKUMENTASIAAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

NY “S”GESTASI 33 MINGGU 3 HARI

DI PUSKESMAS BATUPANGA

TANGGAL 15 – 02 - 2014

( S O A P )

NO. Register                           : -

Tanggal Kunjungan                 : 15 Februari 2014 pukul 10.00 Wita.

Tanggal Pengkajian                : 15 Februari 2014 pukul 10.03 Wita.

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                    : Ny “S” / Tn “H”

Umur                     : 41 Th / 51 Th

Nikah                     : 1 kali lamanya ± 5 tahun

Suku                      : Mandar

Agama                  : Islam

Pendidikan            : SD / SD

Pekerjaan              : IRT / Tani

Alamat                   : Siratuang

SUBJEKTIF (S)

1.      Kehamilan pertama

2.      HPHT 26 Juni 2013

3.      Pergerakan janin didarasakan kuat pada bagian kiri perut ibu yang dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang

4.      Ibu mengeluh kencing sedikit demi sedikit

5.      Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil.

OBJEKTIF (O)

1.      Tanggal pengkajian : 15 Februari 2014

2.      TTV :

TD            : 120/p MmHg

N  : /menit

P   : /menit

S   : 36,5

3.      Tonus otot tampak tegang

4.      Tampak adanya striae gravidarum/ striae livide.

5.      Leopold I              : Tfu 37 cm.

6.      Leopold II             : Teraba lebar & keras seperti papan di perut kanan ibu.

7.      Leopold III            : Teraba bulat, keras, & melenting.

8.      Leopold IV            : Konvergen.

9.      DJJ terdengar jelas & kuat pada perut kanan ibu dengan frekwensi /i.

10.   Lingkar perut        : 105 cm.

11.   TBJ                      : TFU x Lp : 105 x 37 = 3885 gram.

ANALISA (A)

            G1P0A0, gestasi 33 minggu 3 hari, puka, presentase kepala, tunggal, hidup, Keadaan ibu baik.

PELAKSANAAN (P)

Tanggal 15 Februari 2014 jam 10.45 Wita.

1.    Memberikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaannya, ibu mengerti & menanyakan apa yang harus dia lakukan agar kondisi dirinya serta kehamilannya tetap baik.

2.    Memberikan dukungan moril kepada ibu, ibu nampak tenang & menerima keadaannya.

3.    Mengajarkan ibu untuk banyak mengonsumsi buah & sayur, ibu mengerti & bersedia untuk mengonsumsi buah & sayur.

4.    Menjelaskan pada ibu bahwa sering kencing merupakan hal yang Fisiologis pada kehamilan trimester III, ibu menganguk.

5.    Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat, ibu menganguk.

6.    Menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat benda berat, ibu berjanji tidak akan mengangkat benda berat lagi.

7.    HE tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yakni pendarahan, pervaginam, KPD, gerakan janin berkurang. Ibu dapat mengulang apa yang disampaikan.

8.    Mendiskusikan tentang persiapan persalinan.

a.    Memilih tempat persalinan.

b.    Siapa yang menolong saat persalinan.

c.    Persiapan biaya persalinan.

d.    Kendaraan yang akan dipakai ke tempat pelayanan kesehatan.

Ibu bersedia menyiapkan persalinannya dengan memilih puskesmas sebagai tempat persalinannya, Bidan yang akan menolongnya, biaya yang ditanggung oleh suami, serta mobil sebagai kendaraan yang akan dipakai ke tempat pelayan kesehatan.

9.    Memberikan obat Kalak dengan dosis 3 x 1 / hari & Fe dengan dosis 1 x 1 /hari, ibu berjanji akan mengonsumsinya dengan tepat.

10.  Menganjurkan ibu untuk datang kembali,

Ibu menjawab dengan anggukan.